[laimas]

без использования php, jQuery

Да, проглядел. Можно конечно без jQuery. Можно разместить JS код в конце страницы, то есть перед закрывающим тегом body.

<script>
var form = document.getElementById('contacts'),
    agent = document.createElement('input'),
    date = document.createElement('input');

agent.type = date.type = "hidden"; 
agent.name = "browser";
agent.value = navigator.userAgent;
form.appendChild(agent);

date.name = "date";
date.value = new Date();
form.appendChild(date);    
</script>

PS. Имя формы не так и необходимо, пусть это будет id, именно по нему получается форма в коде.