Совсем черновик
<div style="border:1px solid black">
Я, <input type="text" id= "family" />
<input type="text" id= "name" />
<input type="text" id= "surname" /> , хотел бы, чтобы вы перевели на карту <input type="text" id= "cardnumber" /> сумму в размере <input type="text" id= "summa" /> руб.
</div>
<button onclick="result()">Напечатать заявление</button>
<script>
function result() {
var petition = "Я, " + document.getElementById("family").value + " " + document.getElementById("name").value + " " + document.getElementById("surname").value + " , хотел бы, чтобы вы перевели на карту " + document.getElementById("cardnumber").value + " сумму в размере " + document.getElementById("summa").value + " руб.";
alert(petition);
}
</script>